RUMAH SAKIT "JIH" SOLO
Home
Isi Form
Kewaspadaan Standar
Formulir Kebersihan Tangan
Formulir Fasilitas Kebersihan Tangan
Formulir APD
Formulir Fasilitas APD
Formulir Pengelolaan Linen
Formulir Kepatuhan Pembuangan Limbah
Formulir Pengelolaan Tumpahan Darah dan Cairan Tubuh
Formulir Etika Batuk
Formulir Penyuntikan yang Aman
Formulir Dekontaminasi Peralatan Pasien
Formulir Penggunaan Alat Single Use Reuse
Formulir Penggunaan Alat Single Use Reuse Dializer
Formulir Penempatan Pasien
Formulir Praktik Lumbal Fungsi
Formulir Pembersihan dan desinfeksi permukaan lingkungan
Formulir Lingkungan
Audit Penunjang
Formulir Unit Gizi
Formulir Laboratorium
Formulir Radiologi
Formulir Rehab Medik
Formulir Farmasi
Formulir Kamar Jenazah
Formulir Loundry
Formulir TPS dan IPAL
Formulir CSSD
Formulir Tenant
Kewaspadaan Transmisi
Transmisi kontak
Transmisi droplet
Transmisi Airborne
PPI khusus
PPI di ICU
PPI di Kamar Operasi
PPI di Swan Aestetik
PPI di Poli Gigi dan Mulut
PPI di Hemodialisa
PPI di Ruang Isolasi
FORMULIR BUNDLE HAIs
Bundle ISK Insersi
Bundle ISK Maintenance
Bundle VAP Insersi
Bundle VAP Maintenance
Bundle CLABSI Insersi
Bundle CLABSI Maintenance
Bundle PLABSI Insersi
Bundle PLABSI Maintenance
Bundle IDO Pre Operatif
Bundle IDO Intra Operatif
Bundle IDO Post Operasi
History
/
Formulir Unit Gizi
Tanggal Audit
Periode Laporan
Pilih Periode
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Tulis Manual
HASIL PENGAMATAN
Fasilitas dan Lingkungan
Dapur diperiksa secara berkala kesehatan lingkungannya
YA |
Tidak |
NA
Lantai bersih dan kering
YA |
Tidak |
NA
Tidak ada lawa-lawa
YA |
Tidak |
NA
Bahan pembersih yang digunakan didapur dapat diidentifikasi dan disimpan secara terpisah dan jauh dari makanan
YA |
Tidak |
NA
Tersedia tempat sampah sesuai dgn jenisnya , dioperasikan dgn kaki dan dalam kondisi baik dan bersih
YA |
Tidak |
NA
Tersedia fasilitas kebersihan tangan
YA |
Tidak |
NA
Wastafel bersih dan bebas dari peralatan
YA |
Tidak |
NA
Tersedia APD ( masker, tutup kepala, celeme/apron, sarung tangan plastik)
YA |
Tidak |
NA
APD bersih dan disimpan dalam lemari tertutup
YA |
Tidak |
NA
Kebersihan Peralatan
Peralatan bersih siap pakai
YA |
Tidak |
NA
Peralatan utuh, tidak cacat, tidak retak dan mudah dibersihkan
YA |
Tidak |
NA
Pencucian peralatan sesuai (manual/ diswasher)
YA |
Tidak |
NA
Peralatan dikeringkan dan disimpan pada tempat tertutup
YA |
Tidak |
NA
Bebas binatang (serangga,kecoa,tikus)
YA |
Tidak |
NA
Kebersihan peralatan harus tidak ada kuman E Coli(Maret & Sept)
YA |
Tidak |
NA
Penyimpanan Bahan Makanan
Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah peletakannya
YA |
Tidak |
NA
Ada rotasi penyimpanan FIFO dan FEFO
YA |
Tidak |
NA
Bebas serangga, Kecoa dan Tikus
YA |
Tidak |
NA
Tinggi rak dari permukaan lantai min 15 -30 Cm
YA |
Tidak |
NA
Jarak penyimpanan dengan langit-langit 60 cm
YA |
Tidak |
NA
Jarak penyimpanan dengan dinding 5 cm
YA |
Tidak |
NA
Suhu 10-27 C, udara kering , ventilasi baik
YA |
Tidak |
NA
Ruangan bersih, kering dan dinding tidak lembab
YA |
Tidak |
NA
Setiap makanan ditempatkan sesuai jenisnya , tidak bercamput baur
YA |
Tidak |
NA
Barang yg mdh tercecer ditempatkan dalam wadah sehingga tidak mengotori lantai
YA |
Tidak |
NA
Penyimpanan bahan makanan rapi dan sesuai jenisnya
YA |
Tidak |
NA
Suhu penyimpanan bahan makanan sesuai ( cold storage 1s/d 10C, frezzer 0 s/d -20C
YA |
Tidak |
NA
PenyimpananTelur, susu dan olahannya sesuai ( disimpan pada suhu maksimal 20 C)
YA |
Tidak |
NA
Penyimpanan daging, ikan dan olahannya sesuai (< dari -10C)
YA |
Tidak |
NA
Sayur, buah dan minuman 10 C
YA |
Tidak |
NA
Tepung dan biji 25 C
YA |
Tidak |
NA
Tempat Pengolahan Makanan
Air memenuhi syarat air minum, tidak terkontaminasi
YA |
Tidak |
NA
Pembuangan air kotor memenuhi syarat saluran pembuangan limbah
YA |
Tidak |
NA
Tempat sampah tertutup , model injak
YA |
Tidak |
NA
Penerangan cukup (min 200 Lux)
YA |
Tidak |
NA
Ventilasi cukup
YA |
Tidak |
NA
Asap keluar cepat
YA |
Tidak |
NA
Suhu ruang maksimal 30 C
YA |
Tidak |
NA
Tenaga Pengolah/Penjamah Makanan
Personal hygiene baik, petugas menggunakan seragam, ID Card
YA |
Tidak |
NA
Memiliki keterangan kesehatan, bebas penyakit menular
YA |
Tidak |
NA
Pemeriksaan rektal swab (setiap 6 bulan, maret dan sept)
YA |
Tidak |
NA
Personal Hygiene Penjamah
Cuci tangan pada saat akan dan setelah bekerja
YA |
Tidak |
NA
Tidak bercakap cakap pada saat mengolah makanan
YA |
Tidak |
NA
Menggunakan APD sesuai zonasi
YA |
Tidak |
NA
Tidak memakai perhiasan
YA |
Tidak |
NA
Kuku Pendek
YA |
Tidak |
NA
Proses Pengolahan
Bahan makanan yang akan diolah sesuai spesifikasi
YA |
Tidak |
NA
Tempat persiapan, meja peracikan bebas dari serangga, tikus dsb
YA |
Tidak |
NA
Peralatan masak harus memenuhi syarat fisik bersih dan bakteriologis
YA |
Tidak |
NA
Peralatan pengolahan tidak dicampur adukkan penggunaannya
YA |
Tidak |
NA
Makanan disimpan pada suhu panas (min 60C)
YA |
Tidak |
NA
Makanan disimpan dalam tempat tertutup
YA |
Tidak |
NA
Makanan matang disimpan terpisah dengan makanan mentah
YA |
Tidak |
NA
Makanan matang tidak diambil dengan mata telanjang
YA |
Tidak |
NA
Memakai APD(tutup kepala, masker, celemek, sarung tangan plastik/pencepit saat menjamah makanan
YA |
Tidak |
NA
Distribusi Makanan
Alat pengangkut makanan/ kereta makan harus bersih
YA |
Tidak |
NA
Cara pengangkutan makanan memnuhi syarat (tidak terjadi kontaminasi )
YA |
Tidak |
NA
Makanan senantiasa dalam keadaan tertutup
YA |
Tidak |
NA
Pengangkutan tidak melewati / bertemu dengan jalur sampah
YA |
Tidak |
NA
Suhu trolly warmer sesuai standar (63 C-68C)
YA |
Tidak |
NA
Cara Penyajian Makanan
Kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian
YA |
Tidak |
NA
Hygiene perorangan
YA |
Tidak |
NA
Tehnik penyajian baik, makanan tertutup
YA |
Tidak |
NA
Keterangan
Rekomendasi
Simpan