RUMAH SAKIT "JIH" SOLO
Home
Isi Form
Kewaspadaan Standar
Formulir Kebersihan Tangan
Formulir Fasilitas Kebersihan Tangan
Formulir APD
Formulir Fasilitas APD
Formulir Pengelolaan Linen
Formulir Kepatuhan Pembuangan Limbah
Formulir Pengelolaan Tumpahan Darah dan Cairan Tubuh
Formulir Etika Batuk
Formulir Penyuntikan yang Aman
Formulir Dekontaminasi Peralatan Pasien
Formulir Penggunaan Alat Single Use Reuse
Formulir Penggunaan Alat Single Use Reuse Dializer
Formulir Penempatan Pasien
Formulir Praktik Lumbal Fungsi
Formulir Pembersihan dan desinfeksi permukaan lingkungan
Formulir Lingkungan
Audit Penunjang
Formulir Unit Gizi
Formulir Laboratorium
Formulir Radiologi
Formulir Rehab Medik
Formulir Farmasi
Formulir Kamar Jenazah
Formulir Loundry
Formulir TPS dan IPAL
Formulir CSSD
Formulir Tenant
Kewaspadaan Transmisi
Transmisi kontak
Transmisi droplet
Transmisi Airborne
PPI khusus
PPI di ICU
PPI di Kamar Operasi
PPI di Swan Aestetik
PPI di Poli Gigi dan Mulut
PPI di Hemodialisa
PPI di Ruang Isolasi
FORMULIR BUNDLE HAIs
Bundle ISK Insersi
Bundle ISK Maintenance
Bundle VAP Insersi
Bundle VAP Maintenance
Bundle CLABSI Insersi
Bundle CLABSI Maintenance
Bundle PLABSI Insersi
Bundle PLABSI Maintenance
Bundle IDO Pre Operatif
Bundle IDO Intra Operatif
Bundle IDO Post Operasi
History
/
Formulir Laboratorium
Tanggal Audit
Periode Laporan
Pilih Periode
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Tulis Manual
HASIL PENGAMATAN
lingkungan Umum
Permukaan lingkungan termasuk permukaan meja, trolley dan rak bebas dari debu, dan tumpahan cairan
YA |
Tidak |
NA
Tidak terdapat water intrusion/jamur
YA |
Tidak |
NA
Ruangan rapi, bersih
YA |
Tidak |
NA
Lemari Pendingin atau Kulkas
Suhu kulkas 2° C - 8°C untuk reagen
YA |
Tidak |
NA
Suhu kulkas 2° C - 6°C untuk penyimpanan kantong darah
YA |
Tidak |
NA
Suhu didalam freezer 18°C
YA |
Tidak |
NA
Ada bukti bahwa suhu harian dicatat dan tindakan yang tepat jika suhu tidak sesuai
YA |
Tidak |
NA
Tidak ada makanan dan minuman di kulkas
YA |
Tidak |
NA
Pengelolaan Limbah
Staf memahami pengelolaan limbah sesuai dengan prosedur
YA |
Tidak |
NA
Limbah non infeksi dibuang di kantong hitam
YA |
Tidak |
NA
Limbah infeksi dibuang ke kantong kuning
YA |
Tidak |
NA
Tempat sampah bersih
YA |
Tidak |
NA
Tempat sampah bisa diinjak
YA |
Tidak |
NA
Sampah tidak melebihi 3/4
YA |
Tidak |
NA
Tersedia tempat sampah benda tajam atau boxsafe
YA |
Tidak |
NA
Staf mengetahui penggunaan wadah benda tajam
YA |
Tidak |
NA
Pembuangan sampah benda tajam sesuai
YA |
Tidak |
NA
Adanya monitoring dekontaminasi limbah media di ruang mikrobiologi
YA |
Tidak |
NA
Limbah media yang sudah dekontaminasi dibuang ke sampah infeksius
YA |
Tidak |
NA
Kebersihan Tangan
Staf mengetahui tehnik kebersihan tangan sesuai prosedur
YA |
Tidak |
NA
Tersedia fasilitas kebersihan tangan
YA |
Tidak |
NA
Staf melakukan kebersihan tangan sesuai dgn 5 moment
YA |
Tidak |
NA
Lakukan kebersihan tangan setelah menggunakan sarung tangan
YA |
Tidak |
NA
APD
Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
YA |
Tidak |
NA
Petugas segera melepas APD setelah digunakan
YA |
Tidak |
NA
Staf memakai jas laboratorium saat melakukan analisa spesimen
YA |
Tidak |
NA
Terdapat fasilitas APD lengkap
YA |
Tidak |
NA
Lepas jas ketika keluar dari ruangan pemeriksaan
YA |
Tidak |
NA
Penanganan Tumpahan
Spill Kit tersedia ditempat yang mudah diambil
YA |
Tidak |
NA
Staf memahami prosedur penanganan tumpahan darah dan cairan tubuh
YA |
Tidak |
NA
Penempatan linen bersih di ruangan dalam almari tertutup
YA |
Tidak |
NA
pengelolaan linen
petugas paham tentang regulasi pengelolaan linen
YA |
Tidak |
NA
Tersedian tempat linen kotor infeksius dan non ineksius yang dilapisi plastik sesuai peruntukannya
YA |
Tidak |
NA
Penempatan linen infeksius dalam kontainer/ember berlapis plastik warna kuning tanpa mengontaminasi lingkungannya
YA |
Tidak |
NA
penempatan linen non infeksius dalam kontainer/ember berlapis plastik hitam tanpa mengontaminasi lingkungan
YA |
Tidak |
NA
Linen kotor tidak mengontaminasi lingkungan( di taruh dilantai, kursi saat verbeden)
YA |
Tidak |
NA
Sistem FIFO berjalan dengan baik
YA |
Tidak |
NA
Keterangan
Rekomendasi
Simpan