RUMAH SAKIT "JIH" SOLO
Home
Isi Form
Kewaspadaan Standar
Formulir Kebersihan Tangan
Formulir Fasilitas Kebersihan Tangan
Formulir APD
Formulir Fasilitas APD
Formulir Pengelolaan Linen
Formulir Kepatuhan Pembuangan Limbah
Formulir Pengelolaan Tumpahan Darah dan Cairan Tubuh
Formulir Etika Batuk
Formulir Penyuntikan yang Aman
Formulir Dekontaminasi Peralatan Pasien
Formulir Penggunaan Alat Single Use Reuse
Formulir Penggunaan Alat Single Use Reuse Dializer
Formulir Penempatan Pasien
Formulir Praktik Lumbal Fungsi
Formulir Pembersihan dan desinfeksi permukaan lingkungan
Formulir Lingkungan
Audit Penunjang
Formulir Unit Gizi
Formulir Laboratorium
Formulir Radiologi
Formulir Rehab Medik
Formulir Farmasi
Formulir Kamar Jenazah
Formulir Loundry
Formulir TPS dan IPAL
Formulir CSSD
Formulir Tenant
Kewaspadaan Transmisi
Transmisi kontak
Transmisi droplet
Transmisi Airborne
PPI khusus
PPI di ICU
PPI di Kamar Operasi
PPI di Swan Aestetik
PPI di Poli Gigi dan Mulut
PPI di Hemodialisa
PPI di Ruang Isolasi
FORMULIR BUNDLE HAIs
Bundle ISK Insersi
Bundle ISK Maintenance
Bundle VAP Insersi
Bundle VAP Maintenance
Bundle CLABSI Insersi
Bundle CLABSI Maintenance
Bundle PLABSI Insersi
Bundle PLABSI Maintenance
Bundle IDO Pre Operatif
Bundle IDO Intra Operatif
Bundle IDO Post Operasi
History
/
Formulir Rehab Medik
Tanggal Audit
Periode Laporan
Pilih Periode
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Tulis Manual
HASIL PENGAMATAN
Lingkungan Umum
Permukaan lingkungan termasuk permukaan meja, lemari dan rak bebas dari debu, tumpahan obat dan basah
YA |
Tidak |
NA
Tidak terdapat water intrusion/ jamur
YA |
Tidak |
NA
Ruangan dan lingkungan bersih dan rapi
YA |
Tidak |
NA
Alat medis tidak berdebu dan ada ceklist kebersihan rutin
YA |
Tidak |
NA
Permukaan alat yang kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah digunakan pasien ke pasien berikutnya
YA |
Tidak |
NA
Pembuangan Tumpahan
Staf memahami prosedur penanganan darah tumpahan cairan tubuh
YA |
Tidak |
NA
Spill Kit tersedia ditempat yang mudah diambil
YA |
Tidak |
NA
Pengelolaan Limbah
Staf memahami pengelolaan limbah sesuai dengan prosedur
YA |
Tidak |
NA
Limbah yang tidak terkontaminasi darah dan cairan tubuh dibuang di plastik hitam
YA |
Tidak |
NA
Limbah yang terkontaminasi darah dan cairan tubuh dibuang dalam plastik kuning
YA |
Tidak |
NA
Tempat sampah bersih dan dibuka dengan cara injak
YA |
Tidak |
NA
Sampah tidak melebihi 3/4
YA |
Tidak |
NA
Ada wadah benda tajam
YA |
Tidak |
NA
Pembuangan sampah benda tajam sesuai dengan jenisnya
YA |
Tidak |
NA
Staf memehami alur penanganan bila tertusuk benda tajam
YA |
Tidak |
NA
Kebersihan Tangan
Tersedia fasilitas kebersihan tangan
YA |
Tidak |
NA
Staf melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5 moment
YA |
Tidak |
NA
Staf mengetahui tekhnik kebersihan tangan sesuai prosedur
YA |
Tidak |
NA
Wastafel cuci tangan bebas dari peralatan yang tidak sesuai
YA |
Tidak |
NA
APD
Petugas menggunakan APD sesuai paparan
YA |
Tidak |
NA
Petugas segera melepas APD setelah digunakan
YA |
Tidak |
NA
Terdapat fasilitas APD lengkap
YA |
Tidak |
NA
Penyimpanan APD di tempat bersih dan tertutup
YA |
Tidak |
NA
Keterangan
Rekomendasi
Simpan