RUMAH SAKIT "JIH" SOLO
Home
Isi Form
Kewaspadaan Standar
Formulir Kebersihan Tangan
Formulir Fasilitas Kebersihan Tangan
Formulir APD
Formulir Fasilitas APD
Formulir Pengelolaan Linen
Formulir Kepatuhan Pembuangan Limbah
Formulir Pengelolaan Tumpahan Darah dan Cairan Tubuh
Formulir Etika Batuk
Formulir Penyuntikan yang Aman
Formulir Dekontaminasi Peralatan Pasien
Formulir Penggunaan Alat Single Use Reuse
Formulir Penggunaan Alat Single Use Reuse Dializer
Formulir Penempatan Pasien
Formulir Praktik Lumbal Fungsi
Formulir Pembersihan dan desinfeksi permukaan lingkungan
Formulir Lingkungan
Audit Penunjang
Formulir Unit Gizi
Formulir Laboratorium
Formulir Radiologi
Formulir Rehab Medik
Formulir Farmasi
Formulir Kamar Jenazah
Formulir Loundry
Formulir TPS dan IPAL
Formulir CSSD
Formulir Tenant
Kewaspadaan Transmisi
Transmisi kontak
Transmisi droplet
Transmisi Airborne
PPI khusus
PPI di ICU
PPI di Kamar Operasi
PPI di Swan Aestetik
PPI di Poli Gigi dan Mulut
PPI di Hemodialisa
PPI di Ruang Isolasi
FORMULIR BUNDLE HAIs
Bundle ISK Insersi
Bundle ISK Maintenance
Bundle VAP Insersi
Bundle VAP Maintenance
Bundle CLABSI Insersi
Bundle CLABSI Maintenance
Bundle PLABSI Insersi
Bundle PLABSI Maintenance
Bundle IDO Pre Operatif
Bundle IDO Intra Operatif
Bundle IDO Post Operasi
History
/
Formulir Kamar Jenazah
Tanggal Audit
Periode Laporan
Pilih Periode
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Tulis Manual
HASIL PENGAMATAN
Indikator Fasilitas
tersedia fasilitas kebersihan tangan (air mengalir dan handrub)
YA |
Tidak |
NA
Tersedia APD (sarung tangan, gown/apron, masker, topi, google, sepatu boot, sarung tangan karet)
YA |
Tidak |
NA
APD ditempatkan dalam lemari tertutup
YA |
Tidak |
NA
Ada monitor freezer jenazah
YA |
Tidak |
NA
Tersedia tempat sampah infeksius, non infeksius dan safety box
YA |
Tidak |
NA
Tempat linen kotor dan infeksius
YA |
Tidak |
NA
Tersedia handrub di mobil jenazah
YA |
Tidak |
NA
Tersedia spilkit
YA |
Tidak |
NA
Tersedia tempat untuk peralatan , lemari penyimpanan B3
YA |
Tidak |
NA
Kebersihan ruangan dan peralatan
Lantai bersih, tidak licin
YA |
Tidak |
NA
Ruangan rapi dan tidak berdebu dan berjamur
YA |
Tidak |
NA
wastafel bersih dan bebas dari peralatan
YA |
Tidak |
NA
Dilakukan general cleaning segera setelah proses perawatan jenazah
YA |
Tidak |
NA
Keranda bersih dan tidak berkarat
YA |
Tidak |
NA
Ada handrub di mobil jenazah
YA |
Tidak |
NA
Mobil jenazah bersih
YA |
Tidak |
NA
Mobil jenazah dibersihkan setiap habis pakai
YA |
Tidak |
NA
Kepatuhan dan Kesesuaian
Pemakaian APD
YA |
Tidak |
NA
Kebersihan tangan
YA |
Tidak |
NA
Pengelolaan tumpahan darah dan cairan tubuh
YA |
Tidak |
NA
Pengelolaan sampah / limbah
YA |
Tidak |
NA
Pengelolaan linen (infeksius dan non infeksius)
YA |
Tidak |
NA
Perlindungan kesehatan dan Diklat
Ada program pemeriksaan kesehatan secara berkala
YA |
Tidak |
NA
Petugas sudah mendapatkan pelatihan ttg PPI
YA |
Tidak |
NA
Petugas sudah mendapatkan pelatihan ttg K3RS
YA |
Tidak |
NA
Keterangan
Rekomendasi
Simpan