RUMAH SAKIT "JIH" SOLO
Home
Isi Form
Kewaspadaan Standar
Formulir Kebersihan Tangan
Formulir Fasilitas Kebersihan Tangan
Formulir APD
Formulir Fasilitas APD
Formulir Pengelolaan Linen
Formulir Kepatuhan Pembuangan Limbah
Formulir Pengelolaan Tumpahan Darah dan Cairan Tubuh
Formulir Etika Batuk
Formulir Penyuntikan yang Aman
Formulir Dekontaminasi Peralatan Pasien
Formulir Penggunaan Alat Single Use Reuse
Formulir Penggunaan Alat Single Use Reuse Dializer
Formulir Penempatan Pasien
Formulir Praktik Lumbal Fungsi
Formulir Pembersihan dan desinfeksi permukaan lingkungan
Formulir Lingkungan
Audit Penunjang
Formulir Unit Gizi
Formulir Laboratorium
Formulir Radiologi
Formulir Rehab Medik
Formulir Farmasi
Formulir Kamar Jenazah
Formulir Loundry
Formulir TPS dan IPAL
Formulir CSSD
Formulir Tenant
Kewaspadaan Transmisi
Transmisi kontak
Transmisi droplet
Transmisi Airborne
PPI khusus
PPI di ICU
PPI di Kamar Operasi
PPI di Swan Aestetik
PPI di Poli Gigi dan Mulut
PPI di Hemodialisa
PPI di Ruang Isolasi
FORMULIR BUNDLE HAIs
Bundle ISK Insersi
Bundle ISK Maintenance
Bundle VAP Insersi
Bundle VAP Maintenance
Bundle CLABSI Insersi
Bundle CLABSI Maintenance
Bundle PLABSI Insersi
Bundle PLABSI Maintenance
Bundle IDO Pre Operatif
Bundle IDO Intra Operatif
Bundle IDO Post Operasi
History
/
Formulir Loundry
Tanggal Audit
Periode Laporan
Pilih Periode
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Tulis Manual
HASIL PENGAMATAN
Kepatuhan Petugas
Kuku pendek dan bersih
YA |
Tidak |
NA
Petugas tidak menggunakan perhiasan di jari
YA |
Tidak |
NA
Petugas patuh melakukan kebersihan tangan
YA |
Tidak |
NA
Petugas menggunakan APD lengkap saat mengelola linen kotor( topi, masker, apron, sarung tangan, boot)
YA |
Tidak |
NA
Petugas menggunakan APD (masker dan topi di tempat penyimpanan linen bersih
YA |
Tidak |
NA
Petugas segera melepas APD setelah melakukan pemprosesan penanganan linen
YA |
Tidak |
NA
Monitoring kepatuhan pembersihan unit loundry sesuai jadwal
YA |
Tidak |
NA
Kepatuhan petugas membersihkan mesin dan peralatan pendukung lainnya
YA |
Tidak |
NA
Cek tambah pertanyaan Laundry
YA |
Tidak |
NA
Fasilitas dan Lingkungan
Failitas cuci tangan lengkap
YA |
Tidak |
NA
Wastafel bersih dan berfungsi baik
YA |
Tidak |
NA
Eyes washer baik dan berfungsi baik(tekanan air kiri dan kanan sama)
YA |
Tidak |
NA
APD tersedia lengkap (Topi, masker, sarung tangan, apron, sepatu pelindung)
YA |
Tidak |
NA
APD tersimpan di tempat bersih dan tertutup
YA |
Tidak |
NA
Bahan B3 ditempat khusus B3, dilengkapi MSDS
YA |
Tidak |
NA
Suhu ruangan 23 C - 30 C, kelembaban 35 -75%
YA |
Tidak |
NA
Ruangan bersih dan rapi, alat-alat setelah selesai digunakan, segera dibersihkan
YA |
Tidak |
NA
Dinding dan atap bersih, tidak berjamur
YA |
Tidak |
NA
Tidak ditemukan serangga/ binatang
YA |
Tidak |
NA
Kamar mandi bersih
YA |
Tidak |
NA
Pengangkutan linen kotor dari ruangan
Alur penerimaan dengan pintu pendistribusian berbeda
YA |
Tidak |
NA
Pemisahan linen kotor infeksius dan non infeksius sesuai penempatannya
YA |
Tidak |
NA
Tidak ada feces atau benda padat lainnya di dalam linen
YA |
Tidak |
NA
Troly linen kotor dan bersih di pisah
YA |
Tidak |
NA
Saat pengangkutan linen tidak melebihi 3/4 volume troly
YA |
Tidak |
NA
Troly linen kotor segera didekontaminasi setelah digunakan desinfektan
YA |
Tidak |
NA
Pengelolaan Linen
Linen infeksius tidak dilakukan penghitungan ulang, langsung dilakukan pencucian di mesin khusus infeksius
YA |
Tidak |
NA
Petugas pencucian menimbang linen
YA |
Tidak |
NA
Petugas pencucian mencatat berat linen yang di cuci pada buku utilitas mesin pencucian
YA |
Tidak |
NA
Linen dimasukkan ke dalam mesin cuci dengan cara plastik disobek selebar lebarnya dan mengeluarkan linen dari plastik pembungkusnya
YA |
Tidak |
NA
Pastikan tidak ada linen yang tertinggal dalam bungkus plastik
YA |
Tidak |
NA
Saat pelipatan linen bersih tidak menyentuh lantai
YA |
Tidak |
NA
Monitoring Mutu Pencucian Linen
Linen harum dan bebas dari bau yang tidak sedap
YA |
Tidak |
NA
secara kasat mata linen bersih dan tidak ada noda
YA |
Tidak |
NA
pada perabaan terasa lembut
YA |
Tidak |
NA
Uji mikrobiologi (Hygienic cleanlines<12 CFU/25 cm2 dan Bacteriological cleanliness 20 CFU/100cm2Ujbacteriological cleanliness (<5CFU/25cm2)
YA |
Tidak |
NA
Etika Batuk
Petugas melakukan etika batuk sesuai prosedur
YA |
Tidak |
NA
Tersedia regulasi tentang etika batuk
YA |
Tidak |
NA
Perlindungan Kesehatan Karyawan
Kondisi kesehatan petugas prima saat bekerja
YA |
Tidak |
NA
Ada program pemeriksaan kesehatan secara berkala
YA |
Tidak |
NA
Diklat
Petugas sudah mendapatkan pelatihan manajemen linen dan laundry
YA |
Tidak |
NA
Petugas sudah mendapatkan pelatihan PPI
YA |
Tidak |
NA
Petugas sudah mendapatkan pelatihan K3RS
YA |
Tidak |
NA
Keterangan
Rekomendasi
Simpan