RUMAH SAKIT "JIH" SOLO
Home
Isi Form
Kewaspadaan Standar
Formulir Kebersihan Tangan
Formulir Fasilitas Kebersihan Tangan
Formulir APD
Formulir Fasilitas APD
Formulir Pengelolaan Linen
Formulir Kepatuhan Pembuangan Limbah
Formulir Pengelolaan Tumpahan Darah dan Cairan Tubuh
Formulir Etika Batuk
Formulir Penyuntikan yang Aman
Formulir Dekontaminasi Peralatan Pasien
Formulir Penggunaan Alat Single Use Reuse
Formulir Penggunaan Alat Single Use Reuse Dializer
Formulir Penempatan Pasien
Formulir Praktik Lumbal Fungsi
Formulir Pembersihan dan desinfeksi permukaan lingkungan
Formulir Lingkungan
Audit Penunjang
Formulir Unit Gizi
Formulir Laboratorium
Formulir Radiologi
Formulir Rehab Medik
Formulir Farmasi
Formulir Kamar Jenazah
Formulir Loundry
Formulir TPS dan IPAL
Formulir CSSD
Formulir Tenant
Kewaspadaan Transmisi
Transmisi kontak
Transmisi droplet
Transmisi Airborne
PPI khusus
PPI di ICU
PPI di Kamar Operasi
PPI di Swan Aestetik
PPI di Poli Gigi dan Mulut
PPI di Hemodialisa
PPI di Ruang Isolasi
FORMULIR BUNDLE HAIs
Bundle ISK Insersi
Bundle ISK Maintenance
Bundle VAP Insersi
Bundle VAP Maintenance
Bundle CLABSI Insersi
Bundle CLABSI Maintenance
Bundle PLABSI Insersi
Bundle PLABSI Maintenance
Bundle IDO Pre Operatif
Bundle IDO Intra Operatif
Bundle IDO Post Operasi
History
/
Formulir TPS dan IPAL
Tanggal Audit
Periode Laporan
Pilih Periode
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Tulis Manual
HASIL PENGAMATAN
Transportasi Sampah
Trolley sampah bersih
YA |
Tidak |
NA
Sampah tidak berceceran
YA |
Tidak |
NA
Area Tempat Pembuangan Sampah
Bersih
YA |
Tidak |
NA
Kering
YA |
Tidak |
NA
Tidak ada binatang
YA |
Tidak |
NA
Fasilitas Kebersihan Tangan
Tersedia fasilitas kebersihan tangan dengan air mengalir(wastahel, handwash, tissue)
YA |
Tidak |
NA
Wastafel berfungsi baik dan bersih
YA |
Tidak |
NA
Area Petugas
Kamar ganti petugas bersih
YA |
Tidak |
NA
Ruangan bersih, rapi dan bebas asap rokok
YA |
Tidak |
NA
Area pembuangan Limbah
Lingkungan bersih, rapi dan terawat
YA |
Tidak |
NA
Residu limbah jernih dan tidak berbau
YA |
Tidak |
NA
Proses pengolahan limbah di IPAL
Grill chamber berfungsi baik
YA |
Tidak |
NA
Comminutor berfungsi baik
YA |
Tidak |
NA
Aeration tank berfungsi baik
YA |
Tidak |
NA
Sedimentasi tank berfungsi baik
YA |
Tidak |
NA
Chlorinition tank berfungsi baik dan diberikan chlirin yang sesuai
YA |
Tidak |
NA
Effluent tank berfungsi baik
YA |
Tidak |
NA
Kolam Indikator
Air berwarna jernih dan tidak berbau
YA |
Tidak |
NA
PH air normal (6,5 - 7,5)
YA |
Tidak |
NA
Ikan hidup dengan baik
YA |
Tidak |
NA
Saluran pembuangan air ke sungai berfungsi baik
YA |
Tidak |
NA
HASIL PEMERIKSAAN
Pengukuran Harian IPAL
Debit
YA |
Tidak |
NA
Parameter Chemical
PH 6,0 - 9.0
YA |
Tidak |
NA
BOD maximum 30 mg/L
YA |
Tidak |
NA
COD maximum 80 mg/L
YA |
Tidak |
NA
Amonia maksimum 10 mg/L
YA |
Tidak |
NA
Minyak dan lemak maksimum 5 mg/L
YA |
Tidak |
NA
Parameter Microbiology
Total Coliform maksimum 3000 Jml/100ml
YA |
Tidak |
NA
Keterangan
Rekomendasi
Simpan