Formulir CSSD

HASIL PENGAMATAN

Kebersihan Tangan

Petugas melakukan kebersihan tangan setelah menyentuh peralatan yang terkontaminasi darah dan cairan tubuh
YA | Tidak | NA
Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menyentuh peralatan steril
YA | Tidak | NA
Petugas melakukan kebersihan tangan apabila tangan kotor
YA | Tidak | NA
Petugas melakukan kebersihan tangan setelah melepas sarung tangan
YA | Tidak | NA
Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum masuk ruangan CSSD
YA | Tidak | NA
Petugas melakukan kebersihan tangan setelah meninggalkan ruangan CSSD
YA | Tidak | NA
Petugas melakukan kebersihan tangan sesudah dari toilet
YA | Tidak | NA
Petugas melakukan sebelum melakukan kebersihan tangan tidak memakai perhiasan, cincin, arloji saat bertugas
YA | Tidak | NA
Petugas menjaga kuku pendek, bersih, tidak memakai asesoris saat bertugas
YA | Tidak | NA

Fasilitas Kebersihan Tangan

Kondisi air bersih dan mengalir
YA | Tidak | NA
Tersedia sabun cair antiseptik
YA | Tidak | NA
Tersedia pengering tangan bahan kertas/kain bersih sekali pakai
YA | Tidak | NA
Tersedia tempat sampah injak infeksius dan non infeksius
YA | Tidak | NA

APD dan FASILITAS

Petugas menggunakan APD sesuai dengan standart
YA | Tidak | NA
Petugas segera melepas APD setelah melakukan tindakan
YA | Tidak | NA
Fasilitas APD selalu tersedia
YA | Tidak | NA
APD dibuang ketempat yang sesuai
YA | Tidak | NA
penempatan APD di container atau lemari bersih dan tertutup
YA | Tidak | NA

Dekontaminasi

Loket penerimaan alat kotor dan pendistribusian alat steril berbeda
YA | Tidak | NA
Petugas mengklasifikasi peralatan perawatan medis sesuai dengan klasifikasi
YA | Tidak | NA
Pengenceran cairan enzimatik sesuai pabrikutan kimia diberi label expired
YA | Tidak | NA
Waktu perendaman alat sesuai dan seluruh alat terendam
YA | Tidak | NA
Penggunaan passbox yang benar
YA | Tidak | NA

Penanganan Linen

Linen yang akan di sterilkan sudah melewati pemprosesan pencucian dan siap pakai
YA | Tidak | NA
Penempatan linen infeksius dalam kontainer/ember berlaois plastik kuning tanpa mengontaminasi lingkungan
YA | Tidak | NA
Penempatan linen non infeksius dalam kontainer atau ember berlapis plastik warna hitam tanpa mengontaminasi lingkungan
YA | Tidak | NA
Penempatan linen bersih di ruangan dalam almari tertutup
YA | Tidak | NA

Pengendalian Lingkungan

Diruangan CSSD mempunyai dinding permukaan rata kuat dan kedap air serta berwarna terang
YA | Tidak | NA
Langit-langit mudah di bersihkan
YA | Tidak | NA
Lantai berbahan kuat, halus dan permukaan nya rata
YA | Tidak | NA
Pintu dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
YA | Tidak | NA
Pembuangan air limbah dari toilet dan kamar mandi dilengkapi dengan penahan bau (water seald)
YA | Tidak | NA
Pintu masuk penerimaan barang kotor dan distribusi barang steril berbeda
YA | Tidak | NA
Petugas selalu mengukur suhu dan kelembapan ruangan CSSD
YA | Tidak | NA
Ruangan penyimpanan bertekanan positif, suhu 20-22 C
YA | Tidak | NA
Pemeriksaan Air dilakukan sesuai dengan waktunya
YA | Tidak | NA

Pengendalian Limbah

Tersedia container limbah infeksius tertutup dengan bukaan pedal kaki
YA | Tidak | NA
Tersedia container limbah Non infeksius tertutup dengan bukaan pedal kaki
YA | Tidak | NA
Tersedia container limbah benda tajam yang tahan air dan tusukan
YA | Tidak | NA
Container tempat limbah dalam keadaan bersih
YA | Tidak | NA
Limbah yang dihasilkan segera dibuang
YA | Tidak | NA
Tempat limbah tidak lebih mencapai 3/4 penuh
YA | Tidak | NA

Perlindungan Kesehatan petugas

Ada program pemeriksaan kesehatan secara berkala
YA | Tidak | NA
Ada alur jika terjadi luka tusuk jarum/benda tajam
YA | Tidak | NA
Ada tersedia eyes wash jika mata terpapar
YA | Tidak | NA

Diklat

Petugas sudah mendapatkan pelatihan CSSD
YA | Tidak | NA
Petugas sudah mendapatkan pelatihan PPI /pencegahan dan pengendalian infeksi
YA | Tidak | NA
Petugas sudah mendapatkan pelatihan K3RS
YA | Tidak | NA

Dokumentasi

Pengemasan, Labeling, indikator lengkap
YA | Tidak | NA
Ada buku serah terima alat
YA | Tidak | NA
Ada dokumentasi setiap mesin
YA | Tidak | NA
Ada dokumentasi hasil uji (Bowie Dick, Biologi, Mikrobiologi)
YA | Tidak | NA

Kelayakan instrumen pre pengemasan

Tidak ada darah
YA | Tidak | NA
Tidak berkarat
YA | Tidak | NA
Tidak tumpul
YA | Tidak | NA
Tidak patah
YA | Tidak | NA
Tidak jepit
YA | Tidak | NA

Kelayakan Instrumen setelah di steril

Ikatan kemasan tidak lepas
YA | Tidak | NA
Kemasan tidak terbuka
YA | Tidak | NA
Kemasan tidak basah
YA | Tidak | NA

Indikator

Suhu
YA | Tidak | NA
Tekanan Chamber
YA | Tidak | NA
Water Supplay
YA | Tidak | NA
Vacum
YA | Tidak | NA

Indikator Mutu

Bowiedick
YA | Tidak | NA
Biological test
YA | Tidak | NA
Indikator Internal
YA | Tidak | NA
Indikator Eksternal
YA | Tidak | NA
Kemasan tidak terbuka
YA | Tidak | NA