RUMAH SAKIT "JIH" SOLO
Home
Isi Form
Kewaspadaan Standar
Formulir Kebersihan Tangan
Formulir Fasilitas Kebersihan Tangan
Formulir APD
Formulir Fasilitas APD
Formulir Pengelolaan Linen
Formulir Kepatuhan Pembuangan Limbah
Formulir Pengelolaan Tumpahan Darah dan Cairan Tubuh
Formulir Etika Batuk
Formulir Penyuntikan yang Aman
Formulir Dekontaminasi Peralatan Pasien
Formulir Penggunaan Alat Single Use Reuse
Formulir Penggunaan Alat Single Use Reuse Dializer
Formulir Penempatan Pasien
Formulir Praktik Lumbal Fungsi
Formulir Pembersihan dan desinfeksi permukaan lingkungan
Formulir Lingkungan
Audit Penunjang
Formulir Unit Gizi
Formulir Laboratorium
Formulir Radiologi
Formulir Rehab Medik
Formulir Farmasi
Formulir Kamar Jenazah
Formulir Loundry
Formulir TPS dan IPAL
Formulir CSSD
Formulir Tenant
Kewaspadaan Transmisi
Transmisi kontak
Transmisi droplet
Transmisi Airborne
PPI khusus
PPI di ICU
PPI di Kamar Operasi
PPI di Swan Aestetik
PPI di Poli Gigi dan Mulut
PPI di Hemodialisa
PPI di Ruang Isolasi
FORMULIR BUNDLE HAIs
Bundle ISK Insersi
Bundle ISK Maintenance
Bundle VAP Insersi
Bundle VAP Maintenance
Bundle CLABSI Insersi
Bundle CLABSI Maintenance
Bundle PLABSI Insersi
Bundle PLABSI Maintenance
Bundle IDO Pre Operatif
Bundle IDO Intra Operatif
Bundle IDO Post Operasi
History
/
Formulir Pembersihan dan desinfeksi permukaan lingkungan
Tanggal Audit
Periode Laporan
Pilih Periode
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Ruangan yang di Audit
Pilih Ruangan
UGD
Poliklinik Lantai 5
Poliklinik Lantai 4
Edelweis
Azalea
Asoka
Amarilis
Dahlia
ICU
OK
Hemodialisa
Fisioterapi
Laborat
Radiologi
Farmasi
Unit Mortuary
Administrasi
Begonia
CSSD
Poli Kulit
Area Publik Lantai 2
Area Publik Lantai 3
Area Publik lantai 4
Area Publik Lantai 5
Area Publik Lantai 6
Area Publik Lantai 7
Area Publik Lantai 8
Area Publik Lantai 9
Area Publik Lantai 10
Tenant taman sari
Tenant Vien
Tenant Buble
Tenant Parsley
Tulis Manual
HASIL PENGAMATAN
Persiapan alat, APD dan frekwensi
Caddy carry, Kain lap microfiber :merah (area toilet), biru (area publik), Kuning (area pasien)
YA |
Tidak |
NA
Double bucket/ ember 2/3
YA |
Tidak |
NA
Stick & Mop (microfiber), Flat Mop,Lobby Duster
YA |
Tidak |
NA
cairan desinfektan sesuai (risiko rendah, tinggi dan sangat tinggi)
YA |
Tidak |
NA
Frekwensi pembersihan sesuai area risiko
YA |
Tidak |
NA
Peralatan bersih dan rapi
YA |
Tidak |
NA
Prosedur
Petugas memakai APD sesuai area risiko
YA |
Tidak |
NA
Petugas melakukan pembersihan dengan menghilangkan bahan organik
YA |
Tidak |
NA
Pembersihan dimulai dari area yang terlihat bersih ke area yang terlihat kotor dan dari atas ke bawah
YA |
Tidak |
NA
Petugas membersihkan area yang sering disentuh lebih sering
YA |
Tidak |
NA
Petugas membersihkan permukaan secara menyeluruh dengan air, desinfektanke permukaan lingkungan dan peralatan
YA |
Tidak |
NA
Petugas membersihkan dan desinfeksi peralatan dan area yang paling dekat dengan pasien, kemudian ambil lap baru dan dikerjakan searah jarum jam
YA |
Tidak |
NA
Bilas dengan air bersih jika diperlukan untuk membersihkan sisa desinfektan
YA |
Tidak |
NA
Petugas melepas APD
YA |
Tidak |
NA
Petugas melakukan kebersihan tangan
YA |
Tidak |
NA
Keterangan
Rekomendasi
Simpan